Της Δήμητρας Ψύλλια,
Με τον όρο σήψη ορίζεται ένα κλινικό σύνδρομο που εκδηλώνεται ως μία συστηματική φλεγμονώδης απόκριση του οργανισμού σε μία λοίμωξη. Τονίζεται, ωστόσο, ότι στην κατάσταση αυτή, η απάντηση του ξενιστή σε αυτήν τη λοίμωξη αποδεικνύεται ανεπαρκής. Ο Ιπποκράτης ισχυριζόταν ότι η σήψη (σήψις) ήταν η διαδικασία κατά την οποία η σάρκα σαπίζει, οι βάλτοι παράγουν βρώμικο αέρα και οι πληγές φθείρονται. Στις μέρες μας, πιστεύεται ότι η σήψη μπορεί να προκύψει ως απάντηση σε πολλαπλά λοιμώδη. Μερικές φορές, χρησιμοποιούνται εναλλακτικά οι όροι «σοβαρή σήψη» και «σήψη» για να περιγράψουν το σύνδρομο της λοίμωξης που εμπεριέχει και χαρακτηρίζεται από οξεία δυσλειτουργία των οργάνων.
Η σήψη αποτελεί συχνά την άμεση αιτία θανάτου των βαρέως πασχόντων ασθενών στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), συνιστώντας μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στον κόσμο. Η επίπτωση της σήψης και της σηπτικής καταπληξίας / σοκ αυξάνεται σταθερά με την πάροδο του χρόνου. Έρευνες επιβεβαιώνουν ότι η έγκαιρη αναγνώριση και φροντίδα των ασθενών έχει το μεγαλύτερο αντίκτυπο στη μείωση της θνησιμότητας και για αυτό, καθοριστική για την επιβίωση του ασθενούς είναι η σωστή και ταχεία αναγνώρισή της από τον θεράποντα γιατρό. Ειδικότερα, όσον αφορά τα αίτια της σήψης, οι παράγοντες κινδύνου για σοβαρή σήψη σχετίζονται τόσο με την προδιάθεση του ασθενούς για λοίμωξη όσο και με την πιθανότητα οξείας δυσλειτουργίας των οργάνων του σε περίπτωση ανάπτυξης λοίμωξης.
Γνωστοί παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις που συνηθέστερα επισπεύδουν τη σοβαρή σήψη και το σηπτικό σοκ είναι τα χρόνια νοσήματα π.χ. το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), ο καρκίνος και η χρήση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Ακόμη, στην αιτιολογία της σήψης συμπεριλαμβάνονται και η γενετική σύνθεση του ασθενούς, η υποκείμενη κατάσταση υγείας του και η προϋπάρχουσα λειτουργία των οργάνων του σε συνδυασμό με την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση του γιατρού. Φαίνεται ότι και η ηλικία, το φύλο και η φυλή του ασθενούς επηρεάζουν πιθανώς τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρής σήψης, με χαρακτηριστικό το γεγονός ότι είναι υψηλότερη στα βρέφη και τους ηλικιωμένους από ότι στις άλλες ηλικιακές ομάδες, υψηλότερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες και υψηλότερη στους έγχρωμους από ότι στους λευκούς.
Κλινικά χαρακτηριστικά
Οι κλινικές εκδηλώσεις της σήψης ποικίλουν και εξαρτώνται από την αρχική θέση της λοίμωξης, τον αιτιολογικό οργανισμό, το πρότυπο της οξείας δυσλειτουργίας των οργάνων, την υποκείμενη κατάσταση της υγείας του ασθενούς και το χρονικό διάστημα πριν από την έναρξη της θεραπείας. Τα σημάδια τόσο της λοίμωξης όσο και της δυσλειτουργίας των οργάνων μπορεί να είναι ανεπαίσθητα, ως εκ τούτου, οι πιο πρόσφατες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συναίνεσης παρέχουν έναν κατάλογο προειδοποιητικών σημείων αρχόμενης σήψης.
Ο αναπνευστικός συμβιβασμός εκδηλώνεται κλασικά ως σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), το οποίο ορίζεται ως υποξαιμία με αμφοτερόπλευρες διηθήσεις μη καρδιακής προέλευσης. Ο καρδιαγγειακός συμβιβασμός εκδηλώνεται κυρίως ως υπόταση ή αυξημένα επίπεδα γαλακτικού ορού. Μετά από επαρκή διαστολή όγκου, η υπόταση συχνά επιμένει, απαιτώντας τη χρήση αγγειοσυσπαστικών, και μπορεί να εμφανιστεί ως δυσλειτουργία του μυοκαρδίου. Συχνά προσβάλλονται, επίσης, ο εγκέφαλος και τα νεφρά.
Η πολυνευροπάθεια κρίσιμης νόσου και η μυοπάθεια είναι επίσης συχνές, ιδίως σε ασθενείς με παρατεταμένη παραμονή στη ΜΕΘ. Η οξεία νεφρική βλάβη εκδηλώνεται ως μείωση της παραγωγής ούρων και αύξηση των επιπέδων της κρεατινίνης ορού και συχνά απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Ακόμη, ο παραλυτικός ειλεός, τα αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφερασών, ο μεταβαλλόμενος γλυκαιμικός έλεγχος, η θρομβοπενία, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, η δυσλειτουργία των επινεφριδίων και το σύνδρομο ευθυρεοειδούς νόσου είναι επίσης συνηθισμένα σε ασθενείς με σοβαρή σήψη.
Δυσλειτουργία οργάνων
Ο μηχανισμός που διέπει την ανεπάρκεια των οργάνων στη σήψη διερευνάται ακόμα αλλά έχει επιβεβαιωθεί ότι η διαταραγμένη οξυγόνωση των ιστών διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο. Διάφοροι παράγοντες όπως η υπόταση, η μειωμένη παραμορφωσιμότητα των ερυθροκυττάρων και η μικροαγγειακή θρόμβωση, συμβάλλουν στη μειωμένη παροχή οξυγόνου στο σηπτικό σοκ. Η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου, η οποία συνοδεύεται από τον κυτταρικό θάνατο και την απώλεια της ακεραιότητας του φραγμού, προκαλώντας υποδόριο οίδημα και στις κοιλότητες του σώματος. Επιπλέον, η μιτοχονδριακή βλάβη που προκαλείται από οξειδωτικό στρες και άλλους μηχανισμούς υποβαθμίζει την κυτταρική χρήση οξυγόνου, ενώ συγχρόνως, τα τραυματισμένα μιτοχόνδρια απελευθερώνουν χημικές ουσίες στο εξωκυττάριο περιβάλλον που μπορούν να ενεργοποιήσουν τα ουδετερόφιλα και να προκαλέσουν περαιτέρω ανάπτυξη της ιστικής βλάβης.
Θεραπεία
Η εκστρατεία Surviving Sepsis Campaign, μια διεθνής κοινοπραξία επαγγελματικών εταιρειών που ασχολούνται με την εντατική θεραπεία, τη θεραπεία λοιμωδών νοσημάτων και την επείγουσα ιατρική, εξέδωσε πρόσφατα την τρίτη επανάληψη των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαχείριση της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ. Τα σημαντικότερα στοιχεία των κατευθυντήριων οδηγιών οργανώνονται σε δύο «δέσμες» φροντίδας: μια δέσμη αρχικής διαχείρισης που πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός 6 ωρών από την παρουσίαση του ασθενούς και μια δέσμη διαχείρισης που πρέπει να πραγματοποιηθεί στη ΜΕΘ. Η εφαρμογή των δεσμών σχετίζεται με βελτιωμένη έκβαση. Οι αρχές της δέσμης αρχικής διαχείρισης είναι η παροχή καρδιοαναπνευστικής υποστήριξης, αναζωογόνησης και ο μετριασμός των άμεσων απειλών της ανεξέλεγκτης λοίμωξης.
Η αναζωογόνηση απαιτεί τη χρήση ενδοφλέβιων υγρών και αγγειοσυσπαστικών παραγόντων, με την παροχή οξυγονοθεραπείας και μηχανικού αερισμού. Η αρχική αντιμετώπιση της λοίμωξης απαιτεί τη διαμόρφωση μιας πιθανής διάγνωσης, τη λήψη καλλιεργειών και την έναρξη έγκαιρα της κατάλληλης εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας. Η επιλογή της εμπειρικής θεραπείας εξαρτάται φυσικά από το ύποπτο σημείο της λοίμωξης, το περιβάλλον στο οποίο αναπτύχθηκε η λοίμωξη (π.χ. σπίτι, γηροκομείο ή νοσοκομείο), το ιατρικό ιστορικό και τα τοπικά πρότυπα ευαισθησίας των μικροβίων. Ο ασθενής θα πρέπει, επίσης, να μεταφερθεί σε κατάλληλο περιβάλλον, όπως η ΜΕΘ, για συνεχή φροντίδα και εξασφάλιση αποστειρωμένου περιβάλλοντος. Μετά τις πρώτες 6 ώρες, η προσοχή επικεντρώνεται στην παρακολούθηση και την υποστήριξη της λειτουργίας των οργάνων, την αποφυγή επιπλοκών και την αποκλιμάκωση της φροντίδας, όταν είναι δυνατόν.
Ολοκληρώνοντας, η σοβαρή σήψη και το σηπτικό σοκ αποτελούν ένα από τα πιο επείγοντα περιστατικά. Σήμερα, με την πρόοδο της εντατικής θεραπείας, την αυξημένη ευαισθητοποίηση και τη διάδοση τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών, οι κλινικοί γιατροί έχουν κάνει μεγάλα βήματα στη μείωση του κινδύνου επικείμενου θανάτου που σχετίζεται με τη σήψη. Ωστόσο, για να βελτιωθεί περαιτέρω η έκβαση των ασθενών με σήψη χρίζεται απαραίτητη η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών παραγόντων, νεότερες και εξυπνότερες προσεγγίσεις με σχεδιασμό, που να βασίζονται σε αρκετές κλινικές δοκιμές.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Sepsis definition: What’s new in the treatment guidelines, National Library of Medicine, διαθέσιμο εδώ
- Advances in the research of early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock, National Library of Medicine, διαθέσιμο εδώ
