PANDAS: Όταν ο στρεπτόκοκκος απειλεί τον παιδικό νου

Της Κωνσταντίνας Τζιώτη, 

Πώς μια κοινή λοίμωξη μπορεί να πυροδοτήσει ιδεοψυχαναγκαστικές συμπεριφορές και τικ στα παιδιά;

Το PANDAS είναι το ακρωνύμιο για τις Παιδιατρικές Αυτοάνοσες Νευροψυχιατρικές Διαταραχές που σχετίζονται με Στρεπτοκοκκικές Λοιμώξεις. Ένα παιδί μπορεί να διαγνωστεί με PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci) όταν:

1. Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (OCD), τικ ή και τα δύο εμφανίζονται ξαφνικά μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη
2. Όταν τα συμπτώματα OCD ή και τικ που προϋπήρχαν επιδεινώνονται αιφνίδια μετά από λοίμωξη από στρεπτόκοκκο

Τα συμπτώματα αυτά είναι συνήθως δραματικά, συμβαίνουν ξαφνικά και κατά τη διάρκεια της νύχτας, ενώ μπορεί να συμπεριλαμβάνουν κινητικά ή και φωνητικά τικ, εμμονές ή και καταναγκασμούς. Ακόμη, τα παιδιά με PANDAS μπορεί να γίνουν κυκλοθυμικά ή ευερέθιστα, να βιώσουν κρίσεις άγχους ή να εκδηλώσουν έντονη ανησυχία σχετικά με τον αποχωρισμό από τους γονείς ή αγαπημένα τους πρόσωπα.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Λόγω δυσκολίας στην κατανόηση και τη διάγνωση του PANDAS, υπάρχει έλλειψη αξιόπιστων επιδημιολογικών δεδομένων. Αν και η συχνότητα, τόσο των λοιμώξεων από στρεπτόκοκκο ομάδας Α, όσο και OCD/τικ στην παιδική ηλικία είναι αξιοσημείωτη, η επίπτωση του PANDAS παραμένει άγνωστη, εξαιτίας της σύνθετης κλινικής εικόνας και της δυσκολίας αναγνώρισης αιτιολογικής σχέσης μεταξύ των δύο. Παρόλα αυτά, είναι ευρέως αποδεκτό ότι πρόκειται για σπάνια πάθηση η οποία φαίνεται να εμφανίζεται συχνότερα στα αγόρια, με αναλογία αγοριών προς κορίτσια μεταξύ 2,6 και 4,7 προς 1. Η μέση ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων σε περιπτώσεις PANDAS και τικ, είναι περίπου 6,3 έτη, ενώ για τα παιδιά με OCD είναι περίπου 7,4 έτη.

Παθοφυσιολογία

Οι στρεπτόκοκκοι είναι βακτήρια που έχουν την ικανότητα να επιβιώνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα στον ανθρώπινο ξενιστή, αξιοποιώντας έναν μηχανισμό που ονομάζεται μοριακή μίμηση και επιτρέπει στα συγκεκριμένα βακτήρια να «καμουφλάρονται» και να αποφεύγουν την ανίχνευση. Συγκεκριμένα, τοποθετούν μόρια στο κυτταρικό τους τοίχωμα τα οποία είναι σχεδόν πανομοιότυπα με κύτταρα της καρδιάς, των αρθρώσεων, του δέρματος και των εγκεφαλικών ιστών του παιδιού, ώστε το ανοσοποιητικό σύστημα να μην μπορεί αρχικά να τα καταστρέψει. Τα μόρια στα βακτήρια του στρεπτόκοκκου τελικά αναγνωρίζονται ως ξένα και το ανοσοποιητικό σύστημα του παιδιού αντιδρά παράγοντας αντισώματα. Λόγω της μοριακής μίμησης όμως, αντισώματα παράγονται όχι μόνο για τα μόρια του στρεπτόκοκκου αλλά και για τα μόρια του ανθρώπινου ξενιστή που αυτά μιμήθηκαν με αποτέλεσμα τα αντισώματα να επιτίθενται και στους ιστούς του ίδιου του παιδιού. Αυτό αποτελεί ένα παράδειγμα αντισωμάτων «διασταυρούμενης αντίδρασης», τα οποία όταν στοχεύουν τον εγκέφαλο, προκαλούν ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τικ και άλλα νευροψυχιατρικά συμπτώματα του PANDAS.

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έδειξαν ότι ο ορός από ποντίκια που είχαν ανοσοποιηθεί με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, περιείχε αντισώματα που αλληλοεπιδρούσαν με παρεγκεφαλιδικό ιστό, προκαλώντας διαταραχές κίνησης ή συμπεριφοράς. Επίσης, φαίνεται ότι αυτοαντισώματα παιδιών με PANDAS, επηρεάζουν τη δραστηριότητα της CaMKII, μιας πρωτεΐνης που σχετίζεται με τη ρύθμιση της συμπεριφοράς, της μάθησης και της μνήμης. Αυξημένα επίπεδα CaMKII σχετίστηκαν με τικ και OCD, ενώ η χορήγηση αυτών των αυτοαντισωμάτων σε ποντίκια οδήγησε σε αυξημένη απελευθέρωση ντοπαμίνης και εμφάνιση νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων.

Ακόμα, φαίνεται ότι οι χολινεργικοί διανευρώνες του ραβδωτού σώματος (CINs), αποτελούν στόχο των αυτοαντισωμάτων στο PANDAS, τα οποία δεσμεύονται σε αυτούς, προκαλούν αναστολή της λειτουργίας των CINs και σχετίζονται με διαταραχές όπως το σύνδρομο Tourette και επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές. Απεικονιστικές μελέτες αποκάλυψαν εμπλοκή των βασικών γαγγλίων που φυσιολογικά είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση κινητικού ελέγχου, εκτελεστικών λειτουργιών, συναισθημάτων και συμπεριφοράς. PET scan έδειξαν αυξημένη νευροφλεγμονή στον κερκοφόρο και φακοειδή πυρήνα σε παιδιά με PANDAS που μειώθηκε μετά από θεραπεία με IVIg.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, το PANDAS θεωρείται παιδιατρική διαταραχή και συνήθως εμφανίζεται για πρώτη φορά από την ηλικία των 3 ετών μέχρι την εφηβεία. Μετά τα 12 έτη οι αντιδράσεις σε λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο είναι σπάνιες, ενώ είναι σχεδόν απίθανο να πρωτοεμφανιστούν μεταστρεπτοκοκκικά νευροψυχιατρικά συμπτώματα στην ενήλικη ζωή.

Διάγνωση και κύρια συμπτώματα

Η διάγνωση του PANDAS γίνεται κλινικά καθώς δεν υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις που να θέτουν με βεβαιότητα τη διάγνωση. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιούνται τα παρακάτω διαγνωστικά κριτήρια:

• Παρουσία OCD, τικ ή και των δύο
• Έναρξη συμπτωμάτων από την ηλικία των 3 ετών έως την εφηβεία
• Επεισοδιακή πορεία σοβαρότητας συμπτωμάτων
• Συσχέτιση με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α
• Συσχέτιση με νευρολογικές εκδηλώσεις, όπως υπερκινητικότητα ή ασυνήθιστες, σπασμωδικές και μη ελεγχόμενες κινήσεις
• Πολύ απότομη έναρξη ή επιδείνωση των συμπτωμάτων

Εάν τα συμπτώματα είναι παρόντα για περισσότερο από μία εβδομάδα, μπορεί να γίνουν εξετάσεις αίματος για να τεκμηριωθεί λοίμωξη από στρεπτόκοκκο. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με PANDAS είναι:

• Συμπτώματα διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), όπως υπερκινητικότητα, διάσπαση προσοχής ή ανησυχία
• Άγχος αποχωρισμού (το παιδί είναι “κολλημένο” και δυσκολεύεται να αποχωριστεί τους φροντιστές του, δεν θέλει να είναι σε διαφορετικό δωμάτιο από τους γονείς κλπ.)
• Αλλαγές στη διάθεση, όπως ευερεθιστότητα, θλίψη ή συναισθηματική αστάθεια (π.χ. ξαφνικό γέλιο ή κλάμα χωρίς φανερό λόγο)
• Διαταραχές ύπνου
• Νυχτερινή ενούρηση ή συχνή ούρηση κατά τη διάρκεια της ημέρας
• Αλλαγές στις κινητικές δεξιότητες (π.χ. αλλαγή στον γραφικό χαρακτήρα)
• Αρθραλγίες

Το PANDAS χαρακτηρίζεται από επεισοδιακή πορεία συμπτωμάτων με την έναρξη ή την επιδείνωση να είναι απότομη και να ακολουθείται από αργή βελτίωση. Επανεμφάνιση λοίμωξης από στρεπτόκοκκο προκαλεί εκ νέου επιδείνωση που μπορεί να κρατήσει εβδομάδες ή και μήνες.

Θεραπεία και Πρόληψη

Για τα οξέα επεισόδια, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτα η λοίμωξη (εφόσον εξακολουθεί να υπάρχει) με χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής. Χρησιμοποιούνται κυρίως β-λακτάμες (π.χ. κεφαλοσπορίνες), αζιθρομυκίνη ή κλινδαμυκίνη με στόχο την εξάλειψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η παρουσία στρεπτόκοκκου με καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος. Αν αυτή είναι θετική, μία δόση αντιβιοτικών μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα, ενώ αν είναι αρνητική ίσως υπάρχει λανθάνουσα λοίμωξη που μπορεί να προκαλεί τα συμπτώματα, όπως ιγμορίτιδα, πρωκτίτιδα, κολπίτιδα ή ουρηθρίτιδα.

Για τη διαχείριση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων χρειάζεται εξατομίκευση και γενικά προτείνεται ο συνδυασμός γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας (CBT) με αντικαταθλιπτικά τύπου SSRI. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα παιδιά με PANDAS παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία στις παρενέργειες των φαρμάκων, επομένως η χορήγηση θα πρέπει να ξεκινά με χαμηλή δόση και να αυξάνεται σταδιακά. Αν επιδεινωθούν τα συμπτώματα, η δόση πρέπει να μειωθεί ενώ σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να σταματά απότομα η φαρμακευτική αγωγή. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να γίνει πλασμαφαίρεση ή να χορηγηθούν ανοσοσφαιρίνες (IVIG), οι οποίες βελτιώνουν τη γενική λειτουργικότητα και τα OCD συμπτώματα, έχουν όμως σοβαρές παρενέργειες και πρέπει να δίνονται μόνο υπό στενή ιατρική παρακολούθηση.

Ακόμη, μπορεί να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή σε πρώιμα ή έντονα επεισόδια, ενώ πειραματικές θεραπείες όπως η ριτουξιμάμπη ακόμα μελετώνται. Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι η αμυγδαλεκτομή ή η αδενεκτομή βοηθά στον έλεγχο των συμπτωμάτων, εκτός αν υπάρχει άλλη ένδειξη, όπως αποφρακτική υπνική άπνοια ή συχνές λοιμώξεις. Όσον αφορά την πρόληψη, τα παιδιά θα πρέπει να ενθαρρύνονται να λαμβάνουν γενικά μέτρα υγιεινής για την αποφυγή στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Θα πρέπει να καλύπτουν το στόμα και τη μύτη τους με χαρτομάντιλο ή τον αγκώνα τους κατά τον βήχα ή το φτέρνισμα, να αποφεύγουν την κοινή χρήση προσωπικών αντικειμένων με άλλα άτομα και να πλένουν σχολαστικά και συχνά τα χέρια τους με σαπούνι και νερό ή, εφόσον αυτό δεν είναι εφικτό, με αλκοολούχο αντισηπτικό χεριών.

Συμπερασματικά, το PANDAS είναι μια από τις πιο σύνθετες κλινικές οντότητες της παιδιατρικής ρευματολογίας, λόγω της πολύπλοκης διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης. Η κλινική υποψία είναι καθοριστική για την σωστή τεκμηρίωση της αιτιολογικής σχέσης με την στρεπτοκοκκική λοίμωξη, ενώ απαιτείται διεπιστημονική συνεργασία για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• PANDAS – Questions and Answers, NIH National Institute of Mental Health, διαθέσιμο εδώ
• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): Myth or Reality? The State of the Art on a Controversial Disease, MDPI, διαθέσιμο εδώ
• PANDAS Syndrome, Cleveland Clinic, διαθέσιμο εδώ
• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS), NIH National Library of Medicine, διαθέσιμο εδώ