Της Μαρίας Δήμα,
Η ρήξη κοιλιακών οργάνων αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση που προκύπτει κυρίως από τραυματικά αίτια και σε σπάνιες περιπτώσεις από αυτόματες παθολογικές διεργασίες. Αφορά στην ανατομική διάρρηξη εσωτερικών οργάνων που βρίσκονται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και συνοδεύεται συχνά από σοβαρή αιμορραγία, απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Η ταχεία διάγνωση και η κατάλληλη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση. Αν και κάθε όργανο της κοιλιάς μπορεί να υποστεί ρήξη, ορισμένα εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα λόγω της ανατομικής τους θέσης, της αιμάτωσής τους και της φύσης του τραυματικού μηχανισμού.
Η πιο συχνή ρήξη αφορά στον σπλήνα, ένα όργανο με πλούσια αιμάτωση και λεπτή κάψα, που το καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτο σε τραυματισμούς. Η ρήξη σπληνός είναι τυπικά αποτέλεσμα αμβλέων κακώσεων, όπως τροχαία ατυχήματα ή πτώσεις, ωστόσο, μπορεί να προκληθεί και αυτόματα, όπως σε περιπτώσεις σπληνομεγαλίας λόγω λοιμώξεων (ελονοσία, μονοπυρήνωση), χρόνιων φλεγμονωδών νοσημάτων (παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα) ή αιματολογικών νοσημάτων (λεμφώματα). Μάλιστα, είναι δυνατόν μετά τη ρήξη σπληνός να εμφανιστεί πόνος στον σύστοιχο ώμο, λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου, φαινόμενο το οποίο κλινικά ονομάζεται σημείο του Kehr. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η περίπτωση εγκύων γυναικών, όπου η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, οι ορμονικές μεταβολές και η υπεραιμία μπορούν να καταστήσουν τον σπλήνα πιο ευάλωτο, οδηγώντας σε ρήξη που, αν είναι μαζική, μπορεί να συνοδευτεί από ταυτόχρονη απώλεια του εμβρύου. Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί το σοκ, η υπόταση και η ταχυκαρδία, με ή χωρίς εμφανή κοιλιακό άλγος, γεγονός που καθιστά την έγκαιρη απεικόνιση με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία κρίσιμη.
Αμέσως μετά τον σπλήνα, το ήπαρ είναι το δεύτερο σε συχνότητα όργανο που υπόκειται σε ρήξη. Το ήπαρ, λόγω του μεγέθους του και της εγγύτητάς του στο θωρακικό τοίχωμα, τραυματίζεται εύκολα σε κακώσεις από αμβλύ αντικείμενο. Η ηπατική ρήξη μπορεί να οδηγήσει σε υπέρμετρη απώλεια αίματος, καθώς το όργανο αιματώνεται από την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα, ενώ η αιμορραγία μπορεί να είναι είτε εξωτερική, μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, είτε εσωτερική, στο παρέγχυμα του ήπατος, σχηματίζοντας αιματώματα. Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική αγωγή με παρακολούθηση, ωστόσο σε σοβαρές περιπτώσεις απαιτείται επείγουσα χειρουργική παρέμβαση, όπως ηπατεκτομή ή συρραφή του ηπατικού παρεγχύματος.
Πέραν των τραυματικών αιτιών, η ρήξη του ήπατος μπορεί να προκύψει σπανίως και αυτόματα σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις. Κατά την κύηση, ειδικά σε περιπτώσεις προεκλαμψίας ή του συνδρόμου HELLP (αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια), έχει καταγραφεί αυτόματη ρήξη του ήπατος, μια επιπλοκή που μπορεί να απειλήσει τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου. Επιπλέον, η παρουσία ηπατικών αιμαγγειωμάτων, τα οποία αποτελούν καλοήθεις αγγειακούς όγκους του ήπατος, μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε ρήξη είτε μετά από κάκωση είτε και αυτόματα, με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας.
Αν και πρόκειται για σπάνιο συμβάν, η έκβαση μπορεί να είναι θανατηφόρα λόγω της μαζικής απώλειας αίματος. Άλλες παθολογικές οντότητες που ενδέχεται να σχετίζονται με ρήξη περιλαμβάνουν τα ηπατικά αποστήματα και τις κύστεις. Η ρήξη ηπατικού αποστήματος είναι σπάνια αλλά δυνητικά θανατηφόρα, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα ή σήψη. Παρόμοια, οι ηπατικές κύστεις – αν και συνήθως καλοήθεις και ασυμπτωματικές – σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να υποστούν ρήξη, προκαλώντας οξύ κοιλιακό άλγος και φλεγμονή. Ιδιαίτερα οι υδατίδες κύστεις που οφείλονται σε παρασιτική λοίμωξη από Echinococcus granulosus παρουσιάζουν αυξημένη τάση για ρήξη, με κάποιες μελέτες να δείχνουν ποσοστά που προσεγγίζουν το 50% των περιπτώσεων. Η ρήξη τους μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικό σοκ ή βαριά λοιμώδη εικόνα και απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.
Οι ρήξεις νεφρών είναι λιγότερο συχνές αλλά δυνητικά σοβαρές. Συνήθως σχετίζονται με τραύματα στην οσφυϊκή χώρα, με αποτέλεσμα είτε ρήξη του παρεγχύματος είτε αποκόλληση της πυέλου. Κλινικά, ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει αιματουρία, ευαισθησία στην πλευροσφυϊκή γωνία και αιμοδυναμική αστάθεια. Η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το βαθμό του τραυματισμού, με τις ήπιες μορφές να αντιμετωπίζονται συντηρητικά και τις πιο βαριές να απαιτούν νεφρεκτομή.
Τα κοίλα σπλάχνα, δηλαδή το λεπτό και το παχύ έντερο, επίσης υπόκεινται σε ρήξεις, κυρίως σε περίπτωση διείσδυσης ή σύνθλιψης της κοιλιακής χώρας. Η διάρρηξη του εντέρου οδηγεί σε διαφυγή περιεχομένου μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, προκαλώντας περιτονίτιδα, μια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, έντονη ευαισθησία, και σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει συχνά ελεύθερο αέρα στην κοιλιά και υγρό. Η χειρουργική επέμβαση είναι σχεδόν πάντα απαραίτητη και περιλαμβάνει είτε πρωτογενή συρραφή είτε εκτομή και δημιουργία αναστόμωσης ή ειλεοστομίας, ανάλογα με τη βαρύτητα της ρήξης.
Ιδιαίτερη κατηγορία αποτελεί η ρήξη της ουροδόχου κύστης, που μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις πλήρους κύστης και αμβλέος τραυματισμού ή μετά από κατάγματα πυέλου. Η ρήξη αυτή μπορεί να είναι εξωπεριτοναϊκή ή ενδοπεριτοναϊκή. Η πρώτη αντιμετωπίζεται συντηρητικά με καθετηριασμό, ενώ η δεύτερη απαιτεί συνήθως χειρουργική αποκατάσταση.
Η αντιμετώπιση των ρήξεων κοιλιακών οργάνων εξαρτάται κυρίως από τη βαρύτητα του τραυματισμού και την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Σταθεροί ασθενείς με ήπια τραύματα μπορούν να παρακολουθηθούν συντηρητικά με στενή παρακολούθηση, αιματολογικούς ελέγχους και συχνές απεικονίσεις. Ωστόσο, η πλειονότητα των σοβαρών ρήξεων απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Η κάθετη μέση λαπαροτομία είναι η πιο συχνά εφαρμοζόμενη προσπέλαση, καθώς παρέχει ταχεία και ευρεία πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα. Η χρήση τεχνικών αιμόστασης όπως συμπίεση και συρραφή αποτελούν βασικά εργαλεία στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας.
Σε ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα, εφαρμόζεται η στρατηγική του “damage control surgery”, δηλαδή της αρχικής σταθεροποίησης και ελέγχου της αιμορραγίας με περιορισμένη επέμβαση, και στη συνέχεια η αναπλήρωση υγρών και η αναμονή για δεύτερο, οριστικό χειρουργείο όταν ο ασθενής είναι πλέον αιμοδυναμικά σταθερός. Αυτή η προσέγγιση έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις βαριάς αιμορραγίας με συνυπάρχουσα υποθερμία και οξέωση.
Η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται από την ταχύτητα παρέμβασης, τον αριθμό και τη βαρύτητα των τραυματισμένων οργάνων, την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα. Με τη σύγχρονη ιατρική και χειρουργική τεχνολογία, η θνητότητα έχει μειωθεί σημαντικά, ωστόσο η καθυστέρηση στη διάγνωση εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, ειδικά σε περιφερειακά ή υποστελεχωμένα νοσοκομεία.
Συμπερασματικά, η ρήξη κοιλιακών οργάνων αποτελεί μια πολυσύνθετη κλινική κατάσταση με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θνητότητας, αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και σωστά. Η έγκαιρη διάγνωση, η κατάλληλη χρήση απεικονιστικών εξετάσεων και ο σωστός συνδυασμός χειρουργικής και συντηρητικής αντιμετώπισης αποτελούν αναγκαία προϋπόθεση για την επιβίωση και την αποκατάσταση του ασθενούς.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Ruptured spleen, Mayo Clinic, διαθέσιμο εδώ
- Ruptured spleen, Cleveland Clinic, διαθέσιμο εδώ
- What is liver rupture?, Health Match, διαθέσιμο εδώ
- Kidney rupture, Science Direct, διαθέσιμο εδώ
